‘Van fouten kun je leren’, dat weten we allemaal, het wordt ons met de paplepel ingegoten. Maar intussen heerst er een redelijk taboe op het maken van fouten. Het maken van fouten wordt niet gezien als een leermoment, het wordt gezien als een falen van medewerker, organisatie of procedure. Er moet een ‘schuldige’ worden aangewezen en er worden nieuwe regels en procedures gemaakt om in het vervolg eenzelfde fout te voorkomen. Zelden wordt er gekeken naar de oorzaak. Waardoor of waarom werd de fout gemaakt? Welke gevolgen heeft de gemaakte fout? Het zoeken naar de schuldige, zorgt er niet voor dat er geleerd wordt van fouten. Het zoeken naar de achterliggende oorzaak wel.
Allereerst is het van belang het maken van fouten te zien als een mogelijkheid om te verbeteren, om te leren en te groeien. Wanneer we dat voor ogen hebben, kan het onderstaande model gebruikt worden om fouten te classificeren.
Het classificeren van fouten is belangrijk om er daadwerkelijk van te kunnen leren.
a. Bewuste fouten met een lage impact
Er is een fout gemaakt, die weinig gevolgen heeft voor de organisatie, haar klanten en/of medewerkers. De fout is echter wel bewust gemaakt. Het is in dit geval goed om te achterhalen, waarom iemand een fout bewust maakt. Het antwoord op deze vraag kan een leermoment zijn voor het management.
Voorbeeld: bij een supermarkt zijn de caissières verplicht aan iedere klant aan de kassa de volgende vraag te stellen: ‘heeft u alles kunnen vinden?’ Dit staat in de regels en wordt de caissières aangeleerd wanneer zij bij de kassa aan het werk gaan. Wanneer de caissière deze vraag bewust niet stelt, is er sprake van een fout omdat de regels niet worden nageleefd. De gevolgen voor de organisatie, voor de medewerker en de klant zijn echter nihil. Het is wel interessant om te achterhalen waarom de vraag niet gesteld werd. Redenen hiervoor kunnen zijn:
- de klant komt elke dag, een vaste klant, die alles weet te vinden;
- als de klant aangeeft niet alles te hebben kunnen vinden mag de caissière niet haar kassa verlaten om de klant te helpen en zal zij een collega moeten inschakelen. Op drukke momenten met een lange rij bij de kassa zal de caissière wellicht het risico niet willen nemen dat door haar vraag de rij wachtenden nog langer wordt;
- de caissière is van mening dat de vraag compleet zinloos is, omdat de meeste klanten in de winkel naar personeel zoeken als zij iets niet kunnen vinden.
De enige consequentie die er kan zijn, is dat de caissière een berisping krijgt van haar leidinggevende omdat zij de vraag niet heeft gesteld.
Wanneer serieus gekeken wordt naar het waarom van het maken van de fout, kan er een aanpassing worden gedaan in de regels en procedures die gelden voor caissières. Hierdoor zal er in ieder geval voor gezorgd worden dat de caissières met meer plezier hun werk doen, er wordt namelijk geluisterd naar hun mening!
b. Onbewuste fouten met een lage impact
Dit soort fouten is lastig te herkennen. Ze worden immers onbewust gemaakt en hebben ook nog eens weinig impact op de omgeving. Hierbij kan gedacht worden aan het niet naleven van procedures en regels, simpelweg omdat men ze vergeet, of omdat ze niet (eenvoudig) toegankelijk zijn. Omdat het gevolg nauwelijks zichtbaar is, wordt het ook niet opgemerkt.
Een voorbeeld: Er kan een geweldige deal gesloten worden met een klant. De relatie is goed en men gaat een overeenkomst aan zonder dat de liquiditeit van de klant wordt gecheckt. Iets dat normaliter wel dient te gebeuren wanneer het deals van grote omvang betreft. Zolang de klant netjes betaalt en de relatie goed blijft, zal niemand de gemaakte fout opmerken en is de impact nihil.
c. Bewuste fouten met een hoge impact
Wanneer een medewerker bewust een fout maakt, die grote gevolgen heeft voor de organisatie, zijn collega’s of klanten, heb je vaak te maken met een saboteur. In dergelijke gevallen wordt de boosdoener veelal op staande voet ontslagen en is daarmee meteen een voorbeeld gesteld voor de overige medewerkers. Er wordt vanuit gegaan dat een dergelijke fout niet nog eens wordt gemaakt, omdat dan ontslag dreigt. Niet altijd wordt er achterhaald hoe het mogelijk was de fout te maken en waarom men het heeft gedaan. Met name van de vraag hoe het mogelijk was, kan men veel leren. Fouten die een grote impact hebben, zouden immers niet gemaakt moeten kunnen worden. Er zal opnieuw gekeken moeten worden naar de regels, procedures en systemen. Daarnaast zal men van deze fout moeten leren, door niet alleen op dit punt maatregelen te treffen, maar ook in de rest van de organisatie te kijken welke fouten er mogelijk bewust gemaakt kunnen worden, waarbij het waarom ook essentieel is. Wordt een bewuste fout gemaakt uit onvrede met de lopende gang van zaken of gaat er wellicht een privé probleem van de medewerker schuil achter zijn handelen? Allemaal zaken waar een organisatie van kan leren. Medewerkersbetrokkenheid en –tevredenheid kunnen als belangrijk instrument dienen. Tevreden en betrokken medewerkers zorgen immers voor minder fouten.
d. Onbewuste fouten met een hoge impact
Dit soort fouten ontstaat vaak door een tekort aan kennis en/of ervaring. De medewerker heeft de beste intenties, maar maakt fouten doordat deze niet de juiste kennis heeft. In dit geval is het niet zozeer van belang direct de procedures en regels aan te passen, maar zal er eerder gekeken moeten worden naar het kennisniveau van de medewerker.
In alle kwadranten van de matrix zit een duidelijke leercomponent, welke echter steeds anders is, zoals hierboven beschreven. In de onderste twee kwadranten is het vooral het leren van de persoon of het aanpassen van gedrag. In de bovenste twee kwadranten is het vooral de organisatie die kan leren van zijn medewerkers en/of klanten.
Maar dan moet men wel durven en fouten niet zien als falen, maar als een mogelijkheid om te verbeteren, te leren en te groeien.
Bottom-up leren
In het bovenstaande is ervan uitgegaan dat er geleerd wordt van de mensen op de ‘werkvloer’, ofwel bottom-up. Dat is een andere benadering dan veel organisaties vandaag de dag hanteren. Door de directie, of het management worden rollen en functies bedacht. Er wordt een beschrijving gemaakt van wat iemand moet kunnen en weten om de betreffende functie te kunnen vervullen. Wanneer kennis ontbreekt wordt voorzien in een training of cursus om de betreffende persoon bij te scholen. Voor nieuwe medewerkers bestaat er vaak een inwerkperiode met de nodige rondleidingen en kennismakingen, allemaal op managementniveau bedacht. Evenals de bestaande regels en procedures. Deze worden normaliter niet bedacht door de mensen op de werkvloer, maar door het management, of medewerkers die daar speciaal voor aangenomen zijn. Wanneer er niet of nauwelijks regelmatig wordt gekeken of de bestaande functiebeschrijvingen, regels en procedures werkelijk passen op de dagelijkse gang van zaken op de werkvloer, worden er fouten gemaakt. Enerzijds door het incorrect zijn van de regels en procedures, anderzijds door de ontevredenheid van de medewerkers.
Het leren tijdens het werken, het leren van de fouten op alle niveaus in een organisatie, dat is waar Zinvoll bij ondersteunt. Het classificeren van fouten volgens bovenstaande matrix en deze classificatie vertalen naar (leer)interventies en verbeteracties, is voor iedere organisatie een zinvolle exercitie die wij graag ondersteunen. Neem gerust contact op wanneer je meer wil weten.
Charl Giesen | c.giesen@zinvoll.nl